防治我市儿童铅中毒的对策建议

孙鹂(杭州师范学院) 

随着社会的进步和经济的发展，抗生素的广泛使用和儿童预防接种的推广普及，儿童疾病谱发生了改变，危害儿童生命的感染性疾病和营养不良疾病已得到有效控制，但随着现代工业、交通、城市化的快速发展，造成环境污染引起儿童铅中毒问题日益突出，成为引起人们广泛关注的社会问题。

儿童铅中毒的概念已经发生了根本性的变化，人们的注意力已转向亚临床型无症状性铅中毒。以往被认为安全的血铅水平已一再被证实对儿童健康有害，儿童铅中毒的标准已从20世纪70年代以前的60μg/dl降为目前的10μg/dl，而且许多研究表明，血铅水平不存在安全阈值。生命早期的铅暴露不仅危害儿童智能和行为发育，而且对成年后心血管异常、骨质疏松等也有影响。我国目前儿童铅中毒状况十分严重。有数据表明北京、西安、上海、广州等大城市工业区有85%的儿童的血铅水平超过10μg/dl，处于无症状的亚临床铅中毒状态。另据1997年-1999年我国部分城市调查，有38.8%的城市儿童超过铅中毒标准。按此比例，我国3.3亿14岁以下儿童中有1亿以上受到铅中毒威胁。

一、我市儿童铅中毒情况现状调查

表1  杭州市儿童铅中毒发生率抽样调查结果（1997年、2003年）

2003年抽样调查100例杭州市2-10岁儿童血铅水平，统计分析发现，铅中毒的发生率为37.0%，与1997年杭州市0~6岁儿童血铅水平调查分析结果相一致。同时未发现37名儿童具有铅中毒临床表现。儿童铅中毒并不意味着临床意义上的铅中毒，而是表示体内铅负荷已经处于有损于健康的危险水平。观察2003年儿童铅中毒抽样调查结果的分布，所有铅中毒儿童的血铅水平均属于轻度，与1997年调查结果相比较，血铅水平有所下降，这可能与近几年来人们对儿童铅中毒有所了解，注意防范有关，但铅中毒的发病率并未下降。

2000年专家曾对杭州近郊农村217名儿童血铅水平进行筛查，并对铅中毒儿童进行了体格发育及免疫功能的检测。结果表明，当血铅水平≥10mg/dl，可使儿童CD₄⁺淋巴细胞显著下降，CD₈⁺淋巴细胞明显增高，CD₄⁺/CD₈⁺比例显著下降，说明儿童的T淋巴细胞亚群对铅十分敏感，铅中毒儿童潜在易患某些自身免疫性疾病或感染性疾病的危险，应该引起人们高度重视。           

表2  217名儿童血铅、身高、体重测量情况（2000年）

通过本次调查，杭州市儿童血铅水平状况具有以下特点：

    ⒈绝大多数儿童的血铅负荷处于无症状或轻度铅中毒水平。本次调查显示在儿童铅中毒中，轻度铅中毒为主。提示杭州市铅中毒儿童中并不是所有儿童均为临床意义上的中毒，其绝大多数儿童的血铅负荷是处于无症状或轻度铅中毒水平，表示血铅负荷已处于有损儿童健康的危险阶段，属于血铅的干预水平，同时也表明可以通过环境改善、健康教育、合理膳食、良好卫生习惯等干预手段从而达到降低血铅水平。

⒉杭州近郊农村儿童铅中毒发生率与杭州市儿童比较无统计学意义。这可能与局部乡镇企业工业污染，特别是儿童日常卫生习惯有关，有待进一步研究。

⒊杭州市儿童血铅水平与中国其它城市血铅水平比较。1997年-2003年杭州儿童血铅水平的调查显示，血铅平均水平在9.18-9.88μg/dl,远高于安徽、湖北、湖南等城市，但低于河南、甘肃、海南等城市；从杭州与中国其它城市儿童血铅分布情况分析，其它城市中重度铅中毒儿童占1.97%，轻度铅中毒儿童占98%,这与杭州儿童血铅分布情况一致。

二、杭州市儿童铅中毒防治存在的问题

⒈公众尤其是相关部门领导(包括卫生行政部门)对儿童铅中毒的危害性认识不足，低估杭州市儿童铅中毒的普遍性和严重性。迄今没有建立起完整的政府领导、多部门合作和全社会参与的儿童铅中毒防治体系，缺乏统一领导和业务管理，防治工作局面零散，不利于深入开展工作。在调研过程中，不仅有关部门领导对杭州市儿童铅中毒问题认识不够，甚至许多医务工作者都对儿童铅中毒知之甚少。与昆明等地相比，杭州这方面工作做的非常欠缺。截止到2001年，昆明、天津、沈阳、大原、包头、呼市等20多个城市在当地卫生行政部门的支持和批准下，建起 “儿童铅中毒防治中心”或 “防治门诊”，充分借鉴国际国内外先进经验的基础上，初步探索适合中国国情的铅防治规范和办法。

⒉资金短缺，血铅筛查手段不足，质控体系不健全，筛查、治疗追踪和管理结合不到位，严重地阻碍了防治步伐。杭州部分市级医院从采血到检测，以及质控体系，均未统一方法。这对评估杭州市儿童铅中毒的发生率十分不利。

⒊对杭州市铅污染来源缺乏定量的评估。已经知道造成危害的重要途径除工业污染外，还有含铅汽油的废气污染，铅作业工人对家庭环境的污染，燃煤污染，室内油漆、学习用品及玩具和食物摄入等途径。但是，目前特别缺乏对杭州市不同区域、城乡与工矿区铅的来源及其危害差异的研究。

⒋杭州市儿童铅中毒发生率调查缺乏系统性、组织性。调查的样本量较小，对铅中毒儿童也未能进行跟踪随访。因此很难对杭州市儿童铅中毒情况进行科学的评价。

三、积极开展儿童铅中毒防治的对策建议

⒈建议相关部门领导和全社会重视儿童铅防治工作，加强杭州市儿童铅中毒防治工作的整体性、系统性和科学性建设，积极推行包括初级预防、次级预防和早期筛查的三级预防。

⑴初级预防：加强环保意识，防止铅的环境污染。初级预防的基本思想是根除铅暴露。初级预防无论是从理论上还是实际上来说均是预防铅中毒的最佳途径，也是解决问题的根本办法。但是要达到这一目标，不但需要政府、环境保护部门乃至全社会的共同努力，还需要相当的时间。

⑵次级预防：通过一系列的干预措施，增加儿童在污染环境下对铅毒的防御能力。次级预防是在儿童暂时无法脱离铅污染环境的情况下，通过一系列的干预措施，尽量减少儿童铅暴露的机会，增加儿童在污染环境下对铅毒性作用的抵抗能力。这在初级预防尚不能实现的情况下，或正在实现过程中，对儿童铅中毒的预防有积极意义。

⑶开展血铅筛查：发现高危人群尽早进行治疗。儿童铅中毒的筛查是对初级预防和次级预防的补充。通过筛查，可早期发现铅负荷增高的和已受铅毒性作用潜在威胁的个体，然后通过个别干预使其免受铅毒性作用的危害。

  儿童铅中毒的预防遵循初级预防为主、次级预防和早期筛查为辅的原则。次级预防和早期筛查不能替代初级预防。

⒉建议将儿童铅中毒的预防和研究成为儿童保健工作的重点之一。

⑴设立专业儿童铅中毒防治咨询网络，积极开展健康促进运动，建立一个由社区、家庭、医院三方面联合和妇幼保健医师、家长、临床医师共同参与的儿童铅中毒防治和健康教育网络。

⑵多部门合作(尤其是科教文卫)，编录科普性的宣传资料，充分利用媒体与舆论支持，动员社会各界开展预防性健康教育，以提高全民对铅毒害作用的认识，加强自我保护意识。

⑶成立杭州市儿童铅中毒协作组和防治委员会，负责领导和指导杭州市儿童铅中毒的防治工作，制定适合本市儿童铅中毒防治中、长期规划，健全儿童铅中毒防治规范。提供儿童铅中毒咨询及进行技术指导。制订儿童铅中毒防治相关标准和法规(包括儿童血铅筛查规范，血铅测定实验室规范，儿童铅中毒诊断及分级标准，儿童铅中毒干预标准及防治规范等)。

⒊增加健康教育，提高家长对儿童铅中毒的认识。美国的一位儿科医生对一群处于铅污染环境中的儿童及其家长进行系统的健康教育，在干预4个月后儿童的血铅水平下降50%。

健康教育的内容：

⑴不带孩子到汽车流量大的马路和铅作业工厂附近散步、玩耍。

⑵在位于交通繁忙的马路附近或工业区附近的居室内，应经常用湿抹布抹去儿童能够摸到部位的灰尘，食品和奶瓶嘴应加罩。 

⑶ 直接从事铅作业的工人在下班前，必须按规定洗澡，更衣后方能回家，喂奶的乳母也应洗手、更衣后再给小孩喂奶。工作场所可能存在铅污染的工人和终日在马路边工作的人员在下班前也应更衣、洗手。不应将工作服和家人、小孩衣服放在一起洗涤。

⑷以煤作为燃料的家庭应尽量多开窗通风。

⑸每天早上应将水龙头打开约1-5分钟，放掉前一晚囤积的自来水管中可能遭到铅污染的水。

⑹勤洗手，修剪指甲。在日常生活中，孩子因为玩耍和使用玩具等，手上就会粘染一定量的铅尘，而多数孩子有将手指放在嘴里吸吮的习惯，据统计，孩子体内铅有85%是从消化道摄入的。所以，孩子要勤洗手，特别是在进食前。此外，指甲缝内不仅是虫卵、细菌隐藏之地，也是大量铅尘藏匿的部位，家长要为孩子经常修剪指甲。

⑺儿童应定时进食，因空腹时铅在肠道内的吸收率会成倍增加。

⑻少吃高铅食品。 孩子应少食含铅较高的食物，如普通皮蛋（松花蛋）、爆米花等。蔬菜、水果食用前要洗净，能去皮的要去皮，以防含铅农药的残留，尽量不用带彩釉的餐具盛装食物，孩子要少饮用罐装饮料，因为，许多金属饮料罐，仍使用铅锡作为焊缝材料。

⑼在儿童膳食中，保证有足够量的钙、铁和锌，就可以减少铅的毒害。含钙丰富的食物有乳制品、豆制品、动物骨骼等，含铁丰富的食物有动物肝脏、血、肉类、蛋类等，含锌丰富的食物有肉类、海产品（特别是贝类）等。此外，儿童应定时进食，少吃过分油腻的食品，因空腹时，肠道对铅的吸收率会成倍增加，而油腻食物又可促进肠道对铅的吸收。

⒋建议建立杭州市儿童铅中毒筛查体系。建立血铅监测及质控体系，成立杭州市血铅水平检测中心，负责血铅水平的质量控制和检测，完善儿童铅中毒报告制度，通过血铅筛查，早期发现高血铅的儿童，对其进行及时的个体干预，以期最大限度地降低铅的毒性作用。通过完整的筛查体系，尽快取得杭州市儿童平均血铅水平及儿童铅中毒的流行率，进一步研究影响儿童血铅水平的各种因素，为本市儿童铅中毒的早期干预和预防提供科学依据。具体方案建议如下：

⑴推荐的筛查方法：应筛查所有1-2岁的杭州市儿童，以及所有以前没有进行过筛查的3-6岁的儿童。

⑵普遍性筛查：主要用于铅暴露风险普遍存在的区域。

⑶目标人群筛查：主要用于铅暴露风险较小的地方、特殊地域或特定的人群。

⑷个人铅暴露风险调查问卷：这种调查问卷在常规筛查计划中经常使用。

⑸进行血铅筛查的其他情况：孩子铅暴露的可能性明显增加；较大孩子有过度的手口行为或者铅暴露；家长怀疑孩子有铅暴露的可能并要求进行血铅筛查。

    ⒌建议成立有关杭州市环境保护、化学监控、医学预防、医疗保健，营养干预和项目开发的学科组，联合进行攻关，尽快拿出科学、严谨、可靠的数据和资料，提出针对杭州市儿童铅污染特点的防治方案。■