加强杭州市新型农村合作医疗制度发展的对策研究

俞志新  沈林(杭州市医学情报中心)

范海洋(杭州市卫生局)

一、我市新型农村合作医疗制度的现状

⒈制度建立与实施情况。

目前，我市已有13个区、县（市）和1个开发区、1个风景名胜区正式出台了建立新型农村合作医疗制度的文件，结合各地实际出台了实施意见。综合起来有三种基本实施模式：一是一步到位，整体推进，如萧山区、滨江区；二是先行试点，逐步推进，如余杭区、富阳市、临安市；三是整体推进，分步到位，如桐庐县、建德市、淳安县。

⒉乡镇覆盖及农民参保情况。

全市需实施新型农村合作医疗制度的乡镇（街道）为186个，2004年开展新型农村合作医疗乡镇（街道）达175个，乡镇覆盖率达84.94%。2004年底全市应参保农业人口为388.98万，实际参保人员达324.14万，参保率达83.34%。萧山区乡镇（街道）覆盖率达100%，参保人数达91.56万，参保率达94.22%。（见表1、2）

表1  2004年杭州市新型农村合作医疗乡镇覆盖情况

表2  2004年杭州市农民参保情况（万人）

⒊筹资受益情况。各区、县（市）2004年筹资额度最高为人均55元，最低为人均40元；全市均为县级统筹，住院起报基线为500元～1000元，最高实报金额封顶为10000～30000元，支付比例在5%～55%（即从门诊报销最低比例的5%至住院报销的55%）。

2004年全市新型农村合作医疗筹资总额达1.3997 亿元，其中区县、乡镇政府投入扶持资金达6889.7万元，农民（村集体经济）筹资7053.85万元。2004年有65570名住院参保农民和1075256名门诊参保农民享受了医疗补偿（报销）。（见表3、4、5）

表3  2004年杭州市新型农村合作医疗筹资额度（万元）

表4  2004年杭州市各区、县（市）农村合作医疗筹资标准（元）

表5  2004年杭州市新型农村合作医疗统筹及补偿情况

起报线   500   500   500   1000  1000  500   500           1000   5000  1000

封顶线 30000  30000 30000  15000  20000 15000 10000  25000  10000  20000  40000  15000  30000

支付比例

   注：⑴ 表中起报线均为住院起报线；⑵ 西湖区、开发区、名胜区均无住院起报线。

⒋ 组织机构管理建设。实施新型农村合作医疗的区、县（市）均已成立了组织管理机构办公室，管理人员编制基本确定在1～3名，实际工作人员2～6名（萧山区为10名），目前除个别外，各区、县（市）基本到位。（见表6）

表6  2004年杭州市新型农村合作医疗组织管理机构建设情况

承担报销 农医  卫生局 农医办 卫生局 卫生局 农医办卫生局 农医办农医办农医 农医办初保办社区卫

确定编制   1      2      3      2     0     2      3     0     0     2    0      0       0

人数

办公面积  160    15    150     14     40    15    50    15     20    40   15     20     15

经办机构 85.9    58     15      10     4    12    10    50     31    20    3     7      8.4

二、存在的主要问题

⒈农民的参保意识不到位

目前我市新型农村合作医疗筹资比例以及农民的参保比例总体来讲不高（平均80.34%），且地区间差距较大，如滨江区参保比例达99.4%，建德、淳安只有67%和57.8%，与我市经济社会发展水平不相适应。究其原因，是因为相当一部分农民的自觉保障意识不到位，对新型农村合作医疗制度建立的目的是为了解决农民因病致贫、因病返贫，是一种以实行大病统筹为主要形式的医疗保障制度不理解。

根据党和国家的要求，新型农村合作医疗必须遵循农民自愿参加的原则。但从调查所反映的情况看，相当一部分农民对参加新型农村合作医疗缺乏积极性。在经济水平相对较低的地区，农民由于受经济条件的限制和传统观念的影响，自我保健意识和健康风险意识更为薄弱，互助共济观念更为淡薄。就是在一些经济较为发达的地区，也同样不同程度地存在此类情况。

另外，由于新型农村合作医疗所补偿（报销）的主要是农民大病医药费用（以住院报销为主），这也是许多农民主动参与性不高的原因之一。

影响农民参保积极性的另一个原因，是由于合作医疗在历史上曾“几起几落”，因而使不少农民对新型农村合作医疗制度还存在着疑虑和担心。 

⒉资金筹集的难度大，水平低

筹资工作的难度大。各级政府部门每年都要进行发动，耗费大量的人力、物力和财力，这给乡镇（街道）增加了很大的压力。同时，向农民收取资金的工作面广、量大，要占用基层干部相当大的时间、精力，人力成本和行政成本都很高。个别村还存在着提前扣除和支取农民年底个人分红为农民个人交费的情况。筹资水平较低。一部分地区筹资标准与当地经济发展水平不相适应。而筹资水平决定报销比例，过低的报销比例在一定程度上影响了农民参保的积极性。

⒊医疗费用的报销补偿不够理想

从杭州市的情况看，各地筹资标准在40~80元/人.年之间，少数地区如滨江区、开发区、名胜区较高，为90~190元。报销费用一般以住院费用为主；起报线低的为500元，高的为1000元。封顶线低的为10000元，高的为30000元。从实际运行情况看，有的地方补助率偏低，补助额度小。如临安市起报点为1000元，农民反映太高，而且门诊医药费用未列入报销范围，补助人数与补助金额都偏小，仅分别占0.5%和16.27%。有的辖区如临安市、富阳市筹资水平不高，资金总量少，为了达到“量入为出”的目的，报销封顶金额也不高（其它区、县也有类似情况），且合作医疗基金出现年度亏损（临安年度基金结余为-121万元，富阳为-18.5万元），抗大病风险能力不足，对解决农民大病，特别是困难家庭农民因病致贫的问题力度不大。

⒋组织机构与管理机制不够完善

由于新型农村合作医疗是由政府创办，必然涉及到人员编制、办公场所、办公经费等一系列实际问题，但目前未能真正落实到位。在编制方面，有些地方编制数量过少，与城市医保管理机构的人员编制差距太大，农民参保人口远较城市参保人口多得多，但管理人员编制数却远远不及城市医保机构，部分地区甚至编制尚未落实，就算目前到位的地区，很多也是临时人员或挂靠人员。

⒌信息化管理程度不高

新型农村合作医疗的参保人员数量庞大，不实行信息化管理容易导致资金管理水平和工作效率低下。然而目前我市只有3个采用信息化管理的辖区，新型合作医疗信息化管理程度不高，尽管在一定程度上实行了计算机管理，但除萧山区外，其它区、县（市）基本上没有联网，不能和医疗机构进行实时连接，参保农民的报销、结算相当不便。

⒍基层卫生服务能力有待提高

 目前我市乡镇卫生院、社区卫生服务机构的技术、人员、设施、服务能力较弱，特别是农村社区卫生服务机构尚不健全，农民群众“小病在乡村（社区），大病进医院”的医疗服务格局尚未完全形成。

三、对策与建议

⒈加快新型农村合作医疗制度和农民健康权的立法工作。

新型农村合作医疗作为社会保障体系的重要组成部分，是一项长期性的工作。虽然国家已把合作医疗写入了《农业法》，卫生部、财政部和农业部也联合下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，但是实际操作难度很大。因此，必须加快新型农村合作医疗制度的立法工作，建立起相应的法律法规。建议在国家法律尚未出台之前，杭州市可以尝试制定地方性法规，把政府举办的新型农村合作医疗纳入法制化管理轨道，从而将参加合作医疗作为公民履行法律义务的行为，牢固树立起新型农村合作医疗的法制观念，动员社会各方面力量支持和重视新型农村合作医疗，从而促进新型农村合作医疗的完善和巩固。

同时，结合新型农村合作医疗制度的立法工作，还应考虑立法保护农民的健康权问题。在健康权益保障方面，农民属于弱势群体。健康权作为人权的基本内容之一，国家有义务制定法律、法规和其他规范性文件以确保公民（大部分是农民）的健康权。农民健康保障制度作为社会保障体系的重要内容之一，政府的责任不能弱化，国家有义务制定法律法规确保政府的责任。农民健康保障制度又是社会劳动再分配的一种形式，其实施具有一定的强制性，政府在其中应起主导作用。从依法行政的角度分析，只有立法才能规范政府行为，使其履行政府职责。建议杭州市在这方面进行尝试并有所建树。

⒉强化监管机制，将新型农村合作医疗纳入城镇职工基本医疗保险集中管理。

随着经济社会的发展和筹资额度的增加，为了使新型农村合作医疗制度能够深入、持久地实施，避免出现“春办秋黄”的短期行为，应积极探索新型农村合作医疗制度与城镇职工基本医疗保险制度的并轨与集中管理，实行统一管理机制、统一经费管理、统一运作模式。但在筹资渠道和标准、报销比例等操作标准和环节上允许有所差异。从而建立一个突破地域界限、打破农村和城镇居民身份，具有杭州特色、覆盖全民的医疗保障体系。

目前，我市各区、县（市）均基本建立了新型农村合作医疗的领导机构与经办机构，但应切实落实好专职人员编制、办公场所、工作经费和进一步规范制度。问题的核心是要解决编制问题，要像城市医保机构那样，解决新型农村合作医疗办事机构的编制，而不是单纯在卫生系统编制内进行调剂。要建立健全资金筹集、报销、管理、监督等制度，实施新型农村合作医疗资金筹集、报销公示制和县级资金年度审计制，严把资金使用关，做到专款专用。有条件的地区可组成由农民代表参加的合作医疗监督委员会，定期检查、监督基金的使用和管理。

⒊建立合理的筹资与补偿机制，科学合理地使用新型农村合作医疗资金，逐步完善资金收缴方式

根据杭政函[2003]158号《关于建立新型农村合作医疗制度的若干意见》文件的精神，实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民个人筹资额度应列入村民议事之中，根据杭州市的经济条件，筹资比例应根据各区、县（市）的经济状况，逐步提高到农民年人均收入的1%～2%之间。农村五保户、低保护、特困家庭和重点优抚对象个人缴费部分由区、县（市）政府负责解决。

各区、县（市）要根据当地经济社会发展水平，制定起报线、封顶线和报销比例标准，既要防止资金沉淀，又要防止资金透支。新型合作医疗制度的重点是以大病统筹为主，体现农民医疗互助共济，主要是控制和缓解因病致贫、因病返贫，目前尚不能完全满足农民的全部医疗保障，因此必须合理确定筹资和补助标准。杭州市属经济社会较发达地区，整体经济实力较强，因此各区、县（市）应继续加大资金投入，调高筹资水平和补偿（报销）比例，降低起报线，提高封顶线，增加参保农民的受益面和受益程度，提高农民参保积极性。

 另外，为了吸引更多的农民群众参保，建议对参保农民每年进行一次健康体检并建立健康档案，也可对缴了钱但得不到补偿的农民进行适当补偿。总之，要尽可能扩大群众的受益面。

同时，为减少工作成本的压力，在确保各级财政补助到位的同时，改进农民个人缴费方式，探索采取符合农民意愿的收缴方式，如通过农村企业集体收缴，或由农村信用社代扣代缴，统一纳入新型农村合作医疗资金专用账户，达到统一收缴，统一划拨，统一管理。将新型农村合作医疗资金运用周期与财政年度一致起来。各级财政的补助资金应在农民个人缴费到位后及时下拨，不得延误而损害农民利益，影响政府信誉。

⒋提高新型农村合作医疗的信息化管理水平，加快农村社区卫生服务机构与网络的建设进程

建议各区、县（市）向萧山区学习，注重新型农村合作医疗的信息化建设。既要优化硬件配置，又要建立新型农村合作医疗的软件信息系统，同时抓好人员培训，加快构建计算机信息化管理网络，促进新型农村合作医疗可持续发展。要尽快完成各区、县（市）信息化建设方案，力争实现住院病人收费清单计算机管理，使用全省统一的报表软件，采用手续简便的结报方式，并建立经费运营系统、预警系统和决策系统，从收费到结报、分析，实现自动化管理。有条件的区、县（市）应试行区域网络化，实行实时结报，方便于民。

同时，以建立新型农村合作医疗制度为契机，充分利用现有的乡村卫生服务网络，加快乡村医疗卫生资源优化配置和结构调整，引导、推进建制乡镇卫生院转变功能，将60%的乡镇卫生院建成农村社区卫生服务中心。同时也要引导、推进村卫生室向社区卫生服务站转化，以及乡村医生全科化的建设，转变农村医疗保健服务模式，扩大农村卫生服务供给，提高农村防病治病能力，减轻合作医疗基金压力。

⒌强化对新型农村合作医疗的宣传力度，做好引导工作

新型农村合作医疗制度是一种互助共济行为，观念的树立尤为重要。因此，关键是要做深入细致的思想工作，宣传群众，动员群众，提高农民的参与热情。加强乡镇、村两级干部的培训，通过干部深入农户宣传新型农村合作医疗制度，充分利用墙报橱窗、村务公开栏、黑板报，以及发放宣传资料等，搭建新型农村合作医疗制度的宣传平台。注重医务人员的培训，让全体农村基层医务人员熟悉新型农村合作医疗制度，再通过医务人员对就医、住院农民进行宣传。发挥广播、电视、报刊等新闻媒体的作用，选择本地区参保受益农民解决“看病难”、“看病贵”和因病致贫、返贫的典型事例进行报道，努力提升新型农村合作医疗在农民心目中的地位。■